Analisi della storia sanitaria dell’ultimo anno e degli ultimi 3 mesi di vita dei cittadini marchigiani: dati 2019

Maria Rita Mazzoccanti¹, Antea Maria Pia Mangano², Pietro Serafini³, Remo Appignanesi⁴, Nadia Storti⁵
Tendenze Nuove, Numero 1 – 2023; 1-62: DOI: 10.32032/TENDENZE20220107.PDF

¹Direttore UOC Cure anziani/Hospice Macerata – ASUR Marche
²Dirigente Farmacista, Dipartimento del farmaco – ASUR Marche
³Informatico, ASUR Marche
⁴Direttore Sanitario ASUR Marche
⁵Direttore Generale ASUR Marche

Riassunto

Con uno studio retrospettivo è stata presa in esame la popolazione della Regione Marche deceduta nel periodo aprile-dicembre 2019 (Dati ARCA), andando ad esaminare il numero e la tipologia degli accessi in Pronto Soccorso delle persone nell’ultimo anno di vita e negli ultimi 3 mesi di vita (Flusso EMUR); il numero e la tipologia di ricoveri ospedalieri nell’ultimo anno di vita e negli ultimi 3 mesi di vita (Flusso SDO); sono state esaminate, negli stessi archi temporali di vita le prestazioni ambulatoriali (file C) e l’utilizzo di farmaci (flusso della farmaceutica convenzionata). Lo scopo dell’indagine è stato quello di analizzare l’utilizzo delle risorse sanitarie da parte dei cittadini marchigiani nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita, mappandone il percorso assistenziale attraverso i dati dei flussi informativi regionali.

I dati mostrano che la probabilità di ricovero ospedaliero si concentra nell’ultimo anno di vita con una percentuale molto più elevata rispetto a quanto si registra nella popolazione generale e tale rischio è del tutto indipendente dal distretto di residenza. Sommando i costi evidenziati dai flussi esaminati ci avviciniamo, per difetto, ai costi sanitari delle persone nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita che corrisponde al 3,7% ed al 2,9% del totale della spesa sanitaria della Regione Marche nel 2019 (2.923.358.660 di euro). Vista l’entità della spesa, anche se il rapporto percentuale non è alto, sarebbe necessario approfondire la valutazione in merito all’appropriatezza di utilizzo delle risorse sanitarie analizzate e verificare quanto queste incidono sul miglioramento della qualità della salute e della vita delle persone assistite e delle loro famiglie.

Introduzione

Come è noto il Servizio Sanitario Nazionale fu istituto nel 1978 con la Legge n. 833 che definì il modello di diritto alla salute di cui lo Stato si sarebbe fatto carico. I principi ispiratori furono “la tutela della salute fisica e psichica nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana” ed “il mantenimento ed il recupero della salute fisica e psichica” secondo modalità che assicurassero l’uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. Il successivo Dlgs. n. 502/92 (Riordino della Disciplina Sanitaria), in coerenza con la L.833/78, ha definito una sorta di minimo comun denominatore a cui la prestazione sanitaria deve rispondere perché lo Stato se ne debba far carico, ponendo il rispetto dei principi ispiratori del SSN tra i requisiti essenziali del contenuto delle prestazioni erogate. Oggi i Decreti Ministeriali 70/15 e 77/22 hanno dettato gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera e territoriale. Il D.M. 77/22 ha dedicato un capitolo alle Cure Palliative. In Italia la Legge 38 del 2010 ha sancito, come diritto di ogni cittadino, il poter accedere alle Cure Palliative e alla terapia del dolore, in strutture sanitarie che devono assicurare un programma di cura individuale per il malato e la famiglia, nel rispetto dei princìpi fondamentali di tutela della dignità e dell’autonomia della persona, senza alcuna discriminazione. La “assistenza residenziale e domiciliare” prevede due livelli di Cure Palliative: quelle di base e quelle specialistiche. Vengono istituite tre Reti distinte: Rete per le Cure Palliative per Adulto, Rete della Terapia del Dolore e Rete delle Cure Palliative e Terapia del Dolore Pediatrica. Il sistema sanitario nazionale deve garantire la salute a ciascun individuo, perché è un bene fondamentale, come affermato dalla Costituzione: le stime ci dicono che i pazienti con cronicità avanzata, e che quindi avrebbero bisogno di cure palliative non esclusivamente terminali, sono circa l’1,5% della popolazione. Il problema è che fino ad oggi abbiamo parlato di Cure Palliative solo dal punto di vista della terminalità, mentre il concetto di Cure Palliative è molto più ampio.

Nelle “Linee guida per l’assistenza agli adulti nel fine vita” pubblicate il 6 giugno 2016 da Antonino Cartabellotta e collaboratori(Cartabellotta, 2016), leggiamo che “l’assistenza alle persone in fine vita, piuttosto che essere guidata da protocolli rigorosi, dovrebbe essere basata sulle evidenze e personalizzata sulle preferenze e necessità del paziente al fine di creare piani assistenziali individualizzati”. L’articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence(NICE) (Quality Standards fot End of life care of adults) sull’assistenza agli adulti in fine vita (NICE, 2015). Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo- efficacia degli interventi sanitari.

Sappiamo che una buona politica sanitaria si dovrebbe sviluppare su tre assi fondamentali: l’eccellenza (interventi efficaci), l’efficienza (interventi appropriati), l’empowerment (il diritto dei cittadini di partecipare attivamente alle decisioni ed alle scelte di assistenza e cura). I percorsi istituzionali e programmatori dovrebbero tener conto della necessità di dover fornire risposte adeguate ai bisogni di una popolazione di malati sempre più anziani, sempre più affetti da patologie cronico-degenerative in fase avanzata, in condizioni cliniche di estrema fragilità. Il progressivo invecchiamento della popolazione ed il miglioramento delle cure nella fase acuta di malattia hanno determinato, e probabilmente continueranno a determinare nei prossimi anni, mutamenti dei bisogni di salute, con aumento dell’incidenza e prevalenza di condizioni di cronicità avanzate e con criticità cliniche ricorrenti. La popolazione anziana, affetta dalle patologie croniche più frequenti quali BPCO, scompenso cardiaco cronico, patologie croniche neurologiche vascolari/degenerative, insufficienza epatica grave, insufficienza renale grave, demenza, tumori e “fragilità-avanzata”, ha bisogni sempre più complessi e, nel corso della vita residua, può manifestare segni e sintomi che indicano l’evoluzione progressiva della patologia e di conseguenza necessità di Cure Palliative. Si è ormai delineata un’area della “complessità” delle cure a cui è sottesa una popolazione di riferimento in cui si sovrappongono problemi di fragilità, disabilità e multi-morbilità. Farsi carico del “malato complesso” significa mettere in atto un lavoro di équipe, una struttura organizzativa efficiente, che assicuri la continuità delle cure, un approccio multidisciplinare e transdisciplinare. Il paradigma delle Cure Complesse è rappresentato dalle Cure Palliative, che non sono terapie di supporto in un contesto più o meno compassionevole, ma sono cure che hanno dimostrato di migliorare la qualità di vita dei malati e dei famigliari, risparmiare risorse e, in alcuni casi, aumentare addirittura la sopravvivenza.

Alcuni studi stimano che l’accesso alle Cure Palliative sia appropriato e necessario per l’1,5% dell’intera popolazione (Lora Aprile, 2016). L’OMS ha quantificato in 560 malati adulti ogni 100.000 abitanti ogni anno il bisogno di Cure Palliative nella popolazione in Europa (Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee, 1990). Di questi malati, circa il 60% sono affetti da patologie non oncologiche. L’OMS inoltre stima che il 30-45% di questi pazienti necessiti di Cure Palliative fornite da équipe specializzate, mentre il resto del bisogno di Cure Palliative può essere assicurato attraverso cure erogate nell’ambito delle Cure Primarie con diversi modelli di integrazione con le équipe dedicate. La domanda cruciale è saper identificare l’inizio del percorso: l’orizzonte temporale di intervento delle Cure Palliative si è esteso fino a 12-24 mesi dalla morte ed esse si rivolgono a tutte le persone portatrici di patologie croniche evolutive, in una nuova prospettiva, collegata ai bisogni e alle preferenze delle persone che “si avvicinano alla fine della vita” piuttosto che alla diagnosi. È necessario ideare e adottare modelli di cura innovativi che sappiano portare miglioramenti nell’erogazione dei servizi sanitari e che sappiano rispondere ai bisogni di salute emergenti. Il modello delle reti locali di Cure Palliative efficaci deve prevedere l’identificazione di fattori che qualificano il sistema di assistenza, tenendo conto della complessità dei bisogni con la conseguente rimodulazione degli interventi e dei trattamenti.

Lo studio osservazionale prospettico Arianna è un modello di cura integrato tra Medico di Medicina Generale (MMG) e Rete Locale di Cure Palliative (AGENAS, 2015), caratterizzato da identificazione precoce, valutazione multidimensionale e pianificazione delle cure: si è trattato di uno studio osservazionale prospettico multicentrico, della durata complessiva di 18 mesi, implementato in un campione di Unità italiane di Cure Palliative Domiciliari (HPCU), che hanno arruolato e monitorato pazienti con aspettativa di vita limitata, precocemente identificati da 94 medici di base. Lo studio è iniziato il 1° marzo 2014 e si è concluso il 31 agosto 2015. In questo studio i medici di medicina generale hanno identificato lo 0,67% del bacino totale dei loro assistiti (il 3,67% negli over 75 anni) come persone cui erano necessarie le Cure Palliative. Il 60% di essi era rappresentato da pazienti non oncologici. Il 70% degli identificati sono poi deceduti al proprio domicilio. Lo scopo dello studio è stato quello di illustrare le caratteristiche dei pazienti con esigenze di cure palliative e di analizzare il loro processo di cura nei servizi di Cure Palliative Domiciliari. Al termine del periodo di osservazione è risultato evidente che un modello basato sull’identificazione precoce, la valutazione multidimensionale e l’integrazione dei servizi può promuovere un servizio assistenziale adeguato, anche per i pazienti non oncologici.

Successivamente lo studio Demetra I ha monitorato il percorso dei malati in condizioni di cronicità avanzate e complesse, e delle loro famiglie, presi in carico da una delle Reti Locali di Cure Palliative (Corli O, et al, 2020; Scaccabarozzi et al, 2020; Scaccabarozzi et al, 2022). Lo studio è stato avviato il 15 maggio 2017 da cinque centri (Lecco, Forlì, Firenze, Roma e Palermo) e in un anno di follow-up sono stati monitorati gli aspetti clinici, psicosociali, relazionali, i costi indiretti per le famiglie ed il vissuto dei caregiver. La seconda fase dello studio, attiva dal 2022, prevede l’applicazione di un percorso integrato per la presa in carico delle persone con patologie croniche complesse, in fase avanzata e con bisogni di cure palliative, in un ambito territoriale definito dove opera una Rete di Cure Palliative, coinvolgendo Reparti Ospedalieri, Strutture Residenziali (RSA) e un ampio numero di MMG.

Uno studio pubblicato sulla rivista The New England Journal of Medicine (Temel et al, 2010) ha dimostrato che le terapie di fine vita sono utili, non solo per lenire il dolore, ma anche per allungare loro la vita, infatti, oltre a rendere migliore la qualità degli ultimi mesi di questi pazienti pare siano in grado di farli vivere, in media, tre mesi in più rispetto a coloro che non le ricevono. Il dato è emerso dalla ricerca portata avanti dagli oncologi del Massachusetts General Hospital(USA) per un periodo di tre anni, che ha coinvolto in totale 151 pazienti con carcinoma polmonare in rapida progressione. Il trial è stato condotto in maniera randomizzata, dividendo i pazienti in due gruppi: il primo ha ricevuto solamente il trattamento medico per la cura della malattia, mentre il secondo ha potuto giovare anche di cure palliative. Seguiti fino alla fine del 2009, il 70% dei malati è poi deceduto. Gli autori dell’indagine hanno rilevato, nel corso del loro lavoro, che coloro che avevano ricevuto cure di fine vita fin dall’avvio dello studio, avevano sofferto meno di depressione e di altri disturbi, anche fisici, che caratterizzano la malattia terminale. In più, pur se pochi di loro avevano optato per una chemioterapia aggressiva essendo la malattia in veloce progressione, i pazienti trattati con Cure Palliative precoci erano vissuti, in media, tre mesi in più rispetto a quelli in cura con terapie standard.

Questi ed altri risultati stanno implementando modelli organizzativi di Cure Palliative precoci. Nel 2015 è uscito il documento del tavolo di lavoro AIOM-SICP “Cure Palliative precoci e simultanee” (AIOM-SICP, 2015) e nel 2018 il documento intersocietario SICP-SIN “Le Cure Palliative nel malato neurologico” (SICP-SIN, 2018) ed entrambi i lavori propongono modelli di presa in carico precoce da parte dell’équipe di cure palliative.

Sappiamo che più del 50% della spesa per i ricoveri ospedalieri è dedicata agli over 65, che circa il 60% della spesa farmaceutica territoriale è dedicata agli over 65 e che i costi assistenziali nell’ultimo anno di vita sono per larga parte riconducibili all’assistenza ospedaliera, dati verificabili da rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero (Dati SDO 2019) e dai flussi sulla farmaceutica territoriale.

Metodi

Sono stati analizzati i dati del 2019, anno in cui i percorsi non sono stati influenzati dalla pandemia da Covid-19, dei seguenti flussi informativi, relativi alla Regione Marche:

• ARCA

• SDO

• Flusso EMUR

• File C per la specialistica

• Flusso della farmaceutica convenzionata.

È stata presa in esame la popolazione della Regione Marche deceduta nel periodo aprile-dicembre 2019 (Dati ARCA), andando ad esaminare il numero e la tipologia degli accessi in Pronto Soccorso delle persone nell’ultimo anno di vita e negli ultimi 3 mesi di vita (Flusso EMUR); il numero e la tipologia di ricoveri ospedalieri nell’ultimo anno di vita e negli ultimi 3 mesi di vita (Flusso SDO); sono state esaminate, negli stessi archi temporali di vita le prestazioni ambulatoriali (file C) e l’utilizzo di farmaci (flusso della farmaceutica convenzionata) (figura 1). Lo scopo dell’indagine è stato quello di analizzare l’utilizzo delle risorse sanitarie da parte dei cittadini marchigiani nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita, mappandone il percorso assistenziale attraverso i dati dei flussi informativi regionali.

Risultati

In tabella 1 e figura 2 è riportato il numero di abitanti nella Regione Marche nel 2019, divisi per Area Vasta (Provincia): in tutto 1.512.672; in tabella 2 e figura 3 i deceduti nell’anno 2019, l’11,42 per mille della popolazione totale, divisi per Area Vasta. I dati ARCA corrispondono ai dati ISTAT (11,5 per mille di cittadini marchigiani morti nel 2019). In tabella 3 il nostro campione, ovvero i 12.506 cittadini marchigiani morti dal 1 aprile al 31 dicembre 2019, stratificati per classe d’età e sesso. Si è scelto di escludere l’intervallo temporale dal 1 gennaio al 31 marzo 2019per semplificare la ricerca ed analizzare esclusivamente i dati 2019.

In tabella 4 lo stesso campione, diviso per classe d’età e per distretto di residenza. Come prevedibile, il maggior numero di decessi si è riscontrato nelle classi di età da 81 anni a più di 91 (circa l’84% del campione). I dati ricavati dal flusso ARCA sono stati incrociati con i dati del flusso SDO sui ricoveri nelle strutture di degenza.

Nella tabella 5 e figura 4 sono riportati rispettivamente i numeri e le percentuali, in base all’Area Vasta, dei ricoveri relativi ai cittadini deceduti nei nove mesi considerati del 2019; nella tabella 6 e nella figura 5 sono invece rappresentati rispettivamente il numero e le percentuali di ricoverati nello stesso periodo di tempo: si nota che di queste 12.506 persone, 8.786 (70,25%) hanno avuto almeno un ricovero in una struttura per acuti ed alcuni più di un ricovero, poiché il numero complessivo dei ricoveri è risultato essere 18.708. Nella tabella 7 e figura 6 sono rappresentati il numero di ricoveri dei cittadini negli ultimi tre mesi di vita (2019); nella tabella 8 e figura 7 sono mostrati i relativi numero e percentuali dei ricoverati negli ultimi 3 mesi di vita, sempre suddivisi per Area Vasta. Si vede che ben 14.025 ricoveri sono stati effettuati da 7.060 persone nel loro ultimo trimestre di vita (l’80% dei ricoverati).

In tabella 9 vengono analizzati il numero dei ricoveri nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita delle persone residenti nelle Marche nel 2019. Su un totale di 225.408 ricoveri, 18.708 (8,30%) sono avvenuti nell’arco dell’ultimo anno di vita di una persona ed in 14.025 (6,22%) i ricoveri sono avvenuti negli ultimi 3 mesi di vita.

La tabella 10 descrive le giornate di ricovero totali, avvenute nell’ultimo anno e negli ultimi 3 mesi di vita, specificando in quale struttura ospedaliera sono avvenuti. La tabella è interessante perché mostra che nell’ultimo anno di vita delle persone sono state utilizzate 371.216 giornate di degenza, quasi l’11% delle giornate di degenza totali a fronte dell’8,3% dei ricoveri, indice della lunghezza dei ricoveri stessi. Nell’ultimo trimestre di vita si sono avute 284.609 giornate di degenza, l’8,38% del totale. L’analisi delle strutture dove avvengono questi ricoveri è indicativa sul come vengono utilizzate alcune strutture “per acuti” della regione Marche. È evidente che la percentuale di ricoveri di pazienti in fase di terminalità è più alta nei “piccoli ospedali” piuttosto che nelle strutture ospedaliere con un numero maggiore di posti letto e specialistiche della stessa Area Vasta. Ad esempio, il 18,52% di Amandola rispetto al 10,03% di Urbino o l’8,6% e il 10,345 rispettivamente di Pesaro e Fano. L’AV2 mostra il 14% a Cingoli e l’11,33% a Fabriano, rispetto al 9,92% e 9,86% di Jesi e Senigallia rispettivamente. Come prevedibile, ancora più bassa la percentuale relativa all’Azienda Ospedaliera di Ancona con il 6,82%. In AV3 sono più alte le percentuali a Camerino (10,84%) e San Severino (10,48%) rispetto a Macerata e Civitanova, 8,45% e 5,9% rispettivamente. Altissima la percentuale di ricoveri di persone nel loro ultimo anno di vita all’INRCA, sia di Ancona che di Fermo, rispettivamente 20,47% e 30,17%. Interessante anche l’analisi delle strutture private convenzionate, che vanno da percentuali altissime, come la Clinica Marchetti in AV3 in cui il 36,80% di degenti muore entro l’anno e strutture con percentuali molto basse perché dedite ad attività specialistiche selezionate, come ad esempio Villa Igea in AV2 con lo 0,47% di ricoveri di persone morte entro l’anno.

La tabella 11 mostra la distribuzione per Unità Operativa del numero dei ricoveri totali, dei ricoveri avvenuti nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita. La percentuale cumulata evidenzia che più del 60% dei ricoveri avviene in Medicina Generale, in Oncologia, Lungodegenza e Geriatria.

Nella tabella 12 si vede che la maggior parte dei ricoveri avvengono in urgenza (69,95% nell’ultimo trimestre di vita e 67,62 nell’ultimo anno di vita) e meno del 20% sono ricoveri programmati.

Un dato importante si legge nella tabella 13che analizza la modalità con cui è avvenuta la dimissione delle persone che sono state ricoverate nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita; si vede che in una percentuale alta di casi, il 48,10% nell’ultimo anno e il 39,18% nell’ultimo trimestre, la dimissione è stata “ordinaria” quindi senza nessun tipo di “dimissione protetta”.

Le tabelle 14 e 15 illustrano le diagnosi più frequenti (50% di tutte le diagnosi), sia nel campione completo 2019 sia negli ultimi 3 mesi di vita. Le tabelle sono molto simili e le due diagnosi di dimissione più frequenti sono la chemioterapia antineoplastica seguita dalla insufficienza respiratoria acuta nel gruppo di persone nell’ultimo anno di vita e insufficienza respiratoria acuta seguita da chemioterapia antineoplastica nelle persone che hanno effettuato ricoveri nell’ultimo trimestre di vita. Al terzo posto l’insufficienza cardiaca. Nella tabella 16 il numero e la tipologia di prestazioni maggiormente riportate nelle SDO nel nostro campione nei mesi considerati del 2019 e nella tabella 17 nell’ultimo trimestre di vita. Si notano in entrambi i gruppi analizzati un numero elevato di radiografie del torace di routine ed un discreto numero di TAC sia del capo, che di addome e torace.

Nella tabella 18 sono evidenziate il numero di comorbilità del campione stratificato per classi di età: come prevedibile aumentando gli anni di età delle persone, aumenta il numero dei soggetti con 2 o più morbilità. Tra le oltre 9000 persone considerate con più di 81 anni, più di 3000 casi avevano 5 comorbilità segnalate.

Nella tabella 19 figura 8 si osserva la valorizzazione del DRG dei ricoveri ospedalieri delle persone nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita, rispettivamente Euro 84.458.339 (quasi l’11% del totale del 2019) e 64.230.438, circa l’8% del totale.

La tabella 20 mostra i dati del flusso regionale EMUR, sui flussi del Pronto Soccorso (PS). Nel 2019 si sono avuti complessivamente 519.794 accessi al Pronto Soccorso, e la tabella ne mostra la suddivisione per struttura ospedaliera ed evidenzia il numero degli accessi al PS delle persone nel corso dell’ultimo anno e dell’ultimo trimestre di vita, rispettivamente 20.437 (circa il 4%) e 14.082 (2,7%).

Nella tabella 21 è riportato il numero delle persone che si sono recate al PS nel corso del loro ultimo anno ed ultimi 3 mesi di vita: rispettivamente 9.523 (il 76% di tutti i deceduti nel 2019) e 5.959 (47,6%). Se poi andiamo ad analizzare la classe di età delle 9.523 persone che si sono recate al PS nel corso del loro ultimo anno di vita, vediamo che si tratta in grande maggioranza di persone con 81 o più anni (tabella 22). Nelle tabelle 23 e 24 viene mostrato il problema principale che è stato registrato dall’operatore di triage al momento dell’arrivo in PS, sia delle persone nell’ultimo anno, che in quelle nell’ultimo trimestre di vita. La prevalenza della voce “altri sintomi o disturbi” mostra la poca accuratezza nella compilazione del file. La dispnea è il sintomo maggiormente registrato.

Nella tabella 25 si evidenzia che la maggior parte di questi accessi in PS avvengono in urgenza e tramite 118: rispettivamente il 61,64% in caso di persone nel corso del loro ultimo anno di vita e il 65,80% nell’ultimo trimestre di vita. Nella tabella 26 si analizza l’esito dell’accesso in PS. I 20.437 accessi di persone nel loro ultimo anno di vita in più del 50% dei casi si sono risolti in un ricovero ospedaliero e in più del 30% dei casi le persone sono state dimesse a domicilio.

Nella tabella 27 sono evidenziate le Unità Operative dove viene ricoverato il paziente giunto dal PS, nell’ultimo anno di vita: nel 26,46% dei casi il ricovero avviene in una degenza di Medicina Generale. Si nota come nel 48,41% dei casi il dato non viene riportato nel file. Altro indice di poca accuratezza nella compilazione del file è che nell’83,40% dei casi viene indicata come prestazione principale esclusivamente la visita generale.

Integrando i dati del file C che registra tutte le prestazioni con i dati ARCA si vedono le prestazioni effettuate dalle persone nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita. Nella tabella 28 è riportato il numero di persone, divise per classi di età, che hanno ricevuto almeno una prestazione specialistica nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita.

Nella tabella 29 vengono analizzate il numero di TAC effettuate a persone nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita, rispettivamente 4788 e 2286. Minore il numero delle RMN, riportato nella tabella 30: 438 nelle persone nell’ultimo anno di vita e 169 nell’ultimo trimestre. Nelle tabelle 31 e 32 vediamo il numero delle colonscopie e delle broncoscopie.

La tabella 33 riassume i costi delle prestazioni effettuate nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita del nostro campione nell’anno 2019, rispettivamente 10.465.678 e 5.039.802 di euro.
Sono stati analizzati anche i consumi e la spesa dei farmaci assunti a domicilio dai pazienti deceduti nel periodo aprile – dicembre 2019 e distribuiti sul territorio attraverso le farmacie convenzionate (flusso farmaceutica convenzionata).

Considerando il numero di deceduti di cui alla tabella 3 (12.506), si sono registrate prescrizioni farmacologiche per 12.021 pazienti, pertanto il 96% della popolazione in esame ha ricevuto almeno una prescrizione farmacologica (tabella 34).

I soggetti over 65 (91% dei pazienti in terapia) hanno ricevuto il 93% delle prescrizioni con percentuali crescenti all’avanzare dell’età (tabella 35). Le prescrizioni effettuate negli ultimi tre mesi di vita del paziente sono state il 44% del totale (tabella 35).

Tali dati dimostrano la scarsa attuazione del deprescribing, processo finalizzato a diminuire o interrompere i farmaci che potrebbero non essere più utili o causare danni, con l’obiettivo di ridurne il carico o il danno migliorando la qualità della vita.

La spesa farmaceutica sostenuta dal SSR per l’acquisto di circa 2 milioni di farmaci nel fine vita è pari a 17,5 milioni di euro. Considerando che la spesa farmaceutica convenzionata dell’anno 2019 per la Regione Marche è pari a208.139.037 di euro (fonte: “Monitoraggio AIFA spesa farmaceutica gennaio-dicembre 2019 aggiornamento” b) e che il periodo di analisi è di 9 mesi, risulta che la spesa di questi farmaci incide per l’11% del totale.

Limitando l’analisi alle prescrizioni effettuate a meno di 90 giorni dalla data del decesso del paziente, i numeri restano elevati: circa 1 milione di pezzi per una spesa di 7,5 milioni di euro. Le tabelle 36, 37, 38 e 39 mostrano la distribuzione dei consumi e della spesa di farmaci per pazienti deceduti nel periodo aprile – dicembre 2019 e negli ultimi 3 mesi di vita in funzione del distretto di residenza e della fascia d’età dei pazienti.

Per l’analisi delle tipologie di farmaci in uso, si possono visionare le tabelle 40 – 46 nelle quali è rappresentata la suddivisione della spesa e dei consumi per codice ATC dei medicinali, con livelli crescenti di dettaglio.

La prima classe di farmaci per spesa è quella dei farmaci del sistema nervoso in tabella 42 (ATC N; 4.301.610 €; 311.622 pezzi) e nello specifico i farmaci analgesici oppioidi (ATC N02A; 2.962.910 ; 197.292 pezzi) tra cui fentanil (ATC N02AB03; 2.204.786 €; 50.580 pezzi) e morfina (ATC N02AA01; 324.251 €; 121.994 pezzi). L’analgesia da oppioidi (ATC N02A) è stata praticata in 3.146 pazienti, pari al 25% del campione e limitando l’analisi agli ultimi 3 mesi di vita in 2.622 pazienti, pertanto l’83% delle prescrizioni avviene solo in fase terminale. La seconda classe di farmaci per spesa e la prima per consumo è quella dei farmaci del sangue e del sistema emopoietico, illustrati in tabella 43 (ATC B; 3.077.822 €; 429.324 pezzi) e nello specifico i farmaci antitrombotici (ATC B01; 1.724.930 €; 118.513 pezzi) quali acido acetilsalicilico, clopidrogrel, NAO, enoxaparina; i farmaci anti-anemici (ATC B03; 859.042 €; 35.000 pezzi) quali eritropoietina, ferro, acido folico. La terza classe di farmaci per spesa, nonché la seconda per consumo, è quella dei farmaci antimicrobici generali per via sistemica mostrati in tabella 44(ATC J; 2.384.329 €; 352.696 pezzi) e nello specifico gli antibatterici per uso sistemico (ATC J01; 2.281.490 €; 348.540 pezzi) quali ceftriaxone (ATC J01DD04; 1.154.895 €; 203.807 pezzi), piperacillina – tazobactam (ATC J01CR05; 302.373 €; 44.275 pezzi), teicoplanina (ATC 124.930 €; 3.727 pezzi) e ciprofloxacina (ATC J01MA02; 64.318 €; 7.606 pezzi). L’uso di antibiotici nella terapia domiciliare è molto frequente, difatti il 65% del campione (8.215 pazienti) ha consumato regolarmente antibiotici (in media 10 prescrizioni per paziente) con una percentuale che si riduce al 48% (6027 pazienti) negli ultimi tre mesi di vita. Seguono in ordine decrescente di spesa e di consumo i medicinali impiegati nel trattamento di patologie croniche quali ipertensione e sindrome metabolica: i farmaci del sistema cardiovascolare in tabella 45 (ATC C; 2.251.058 €; 387.992 pezzi) quali diuretici, ACE-inibitori, sartani, betabloccanti, statine; farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo in tabella 46 (ATC A; 2.078.830 €; 240.651 pezzi) quali ipoglicemizzanti orali, insuline. Di quest’ultima classe emerge un consumo potenzialmente inappropriato di inibitori di pompa protonica (ATC A02BC 861.113 €; 132.341 pezzi) e analoghi della vitamina D (ATC A11CC; 166.221 €; 22.066 pezzi), la cui prescrizione è regolamentata dalle note AIFA n.1 e n. 48 e dalla nota AIFA n. 96. Negli ultimi tre mesi di vita, 1.640 pazienti hanno assunto analoghi della vitamina D (ATC A11CC), pari al 13% del campione, e 8.033 pazienti sono stati in trattamento con farmaci anti-ulcera (ATC A02B), pari al 64% del campione.

La scarsa qualità della prescrizione è associata a un aumento del rischio di eventi avversi nella popolazione anziana, inclusi ospedalizzazione e mortalità. Tra gli indicatori utili a fornire una misura della qualità prescrittiva e a valutare quindi la qualità dell’assistenza medica nella popolazione anziana e i suoi cambiamenti nel tempo, vi sono (fonte Rapporto nazionale OsMed 2019 “L’uso dei farmaci nella popolazione anziana”):

• la politerapia identifica il numero di molecole contemporaneamente prescritte in un singolo assistito;

• le interazioni farmacologiche sono modificazioni dell’effetto del farmaco dovute all’uso contemporaneo di un altro farmaco o di più farmaci;

• i farmaci potenzialmente inappropriati identificano quelle molecole il cui uso negli anziani porta più rischi che potenziali benefici. In questo gruppo sono inclusi gli antidepressivi triciclici, escitalopram e citalopram (a dose >10 mg/die), la digossina (a dose >0,125 mg/die), il ketorolac, il dronedarone, la nifedipina a rilascio immediato e le sulfaniluree a lunga durata di azione.

La politerapia è conseguenza della coesistenza, nella stessa persona, di molteplici patologie croniche, che richiedono numerosi trattamenti farmacologici. I rischi della politerapia sono principalmente dovuti al rischio di interazioni tra farmaci e di effetti avversi. Inoltre è noto che la politerapia è associata a una riduzione dell’aderenza al trattamento farmacologico. La tabella 47 mostra come la politerapia sia estremamente comune nella popolazione anziana: il 50% dei pazienti di età ≥65 anni ha ricevuto nel periodo in analisi la prescrizione di più di 10 principi attivi diversi. Si registra un massimo di 44 molecole diverse, con una media di 14 molecole per paziente. Inoltre il numero di molecole assunte contemporaneamente aumenta progressivamente all’avanzare dell’età.

Nella popolazione di età ≥65 anni è stata valutata la presenza di tre differenti associazioni di farmaci riconosciute come interazione farmacologica potenzialmente severa. La prima interazione analizzata riguarda l’uso concomitante di almeno due farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale, tra FANS (ATC M01A), anticoagulanti e antiaggreganti (ATC B01A). Le emorragie gastrointestinali rappresentano un evento frequente nella popolazione generale: si ritiene che ogni anno si verifichino da 50 a 150 casi/100.000 abitanti di emorragia digestiva superiore e circa 20 casi/100.000 abitanti di emorragia digestiva inferiore. FANS e antiaggreganti piastrinici sono importanti fattori di rischio per queste condizioni, in considerazione della loro gastrolesività, soprattutto in età avanzata. Il rischio di emorragia associato all’utilizzo di questi farmaci può aumentare con la concomitante assunzione di farmaci anticoagulanti. Nel campione in esame 1.486 pazienti hanno assunto contemporaneamente farmaci di classe ATC M01A e ATC M01A, pari a circa il 12% del totale.

Un’ulteriore interazione analizzata riguarda l’uso concomitante di due o più farmaci a rischio allungamento del QT: macrolidi (ATC J01FA), chinolonici (J01MA), antiaritmici (C01B), sotalolo (C07AA07), citalopram o escitalopram (N06AB04 o N06AB10), fluconazolo (J02AC01), metoclopramide (A03FA01), clorpromazina (N05AA01), aloperidolo (N05AD01). Questa condizione può portare alla comparsa di aritmie, come ad esempio la torsione di punta, associate a morte improvvisa. Nel campione in esame 1.946 pazienti hanno assunto almeno una coppia di questi farmaci in associazione.

La terza interazione analizzata riguarda l’uso concomitante di due o più farmaci che aumentano il rischio di insufficienza renale tra FANS (ATC M01A), spironolattone (C03DA01), ACE inibitori (C09A o C09B), sartani (C09C o C09D). È noto che la funzionalità renale presenta un progressivo decremento all’aumentare dell’età. Nei pazienti anziani questa riduzione della funzionalità renale può essere accentuata dall’uso dei farmaci sopra citati, soprattutto se assunti in associazione. Nel campione in esame si registrano 1.320 pazienti over 65 che hanno assunto almeno una coppia di questi farmaci in associazione.

Nella popolazione di età ≥65 anni è stata valutata la prevalenza d’uso di sette farmaci o classi farmacologiche potenzialmente inappropriati, il cui utilizzo negli anziani comporta rischi maggiori rispetto ai potenziali benefici. Il primo indicatore di utilizzo inappropriato considerato riguarda l’utilizzo degli antidepressivi triciclici (ATC N06AA). Questi farmaci hanno un’azione anticolinergica che può causare importanti effetti collaterali cognitivi, cardiaci, neurologici e urinari nella popolazione anziana. Nel campione in esame si registrano 150 pazienti over 65 in trattamento con clomipramina, trimipramina, amitriptilina.

L’uso di citalopram (ATC N06AB04) o escitalopram (ATC N06AB10) a un dosaggio superiore ai 10 mg/die può portare negli anziani ad allungamento del QT e potenzialmente ad aritmie fatali. Per questa ragione l’utilizzo di questi farmaci a un dosaggio >10 mg/die è considerato potenzialmente inappropriato nella popolazione anziana. Nel campione in esame si registrano 120 pazienti over 65 in trattamento con citalopram e 208 con escitalopram 20 mg in formulazione compresse o gocce.

La digossina (ATC C01AA05) è un farmaco comunemente usato per il trattamento di aritmie cardiache (per esempio fibrillazione atriale) e nello scompenso cardiaco. Tuttavia un suo utilizzo a dosaggi superiori a 0,125 mg/die viene considerato potenzialmente inappropriato nei pazienti anziani. La riduzione della funzionalità renale frequentemente osservata in questi pazienti può infatti comportare una maggiore difficoltà nell’eliminazione di questo farmaco, con conseguente aumentato rischio di sovradosaggio e tossicità (astenia, sintomi gastrointestinali, aritmie, delirium). Nel campione in esame si registrano 30 pazienti over 65 in trattamento con digossina 0,250 mg. Non è stato possibile visionare le posologie giornaliere dalle ricette quindi il dato potrebbe essere sottostimato. Il ketorolac (ATC M01AB15) è un FANS approvato per il trattamento del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo. L’utilizzo di questo farmaco è considerato potenzialmente inappropriato in considerazione dell’aumentato rischio di tossicità gastrointestinale nella popolazione anziana. Nel campione in esame si registrano 258 pazienti over 65 in trattamento con ketorolac fiale 30 mg 1 ml. Il dronedarone (ATC C01BD07) è un farmaco antiaritmico il cui uso è stato associato a un aumentato rischio di eventi negativi di salute negli anziani, in particolare se affetti da scompenso cardiaco. Nel campione in esame si registrano solo 4 pazienti over 65 in trattamento con dronedarone compresse 400 mg. La nifedipina (ATC C08CA05) è un antipertensivo di uso comune in Italia e la sua formulazione a rilascio immediato è spesso utilizzata per il trattamento delle crisi ipertensive. Tuttavia è dimostrato che negli anziani questa formulazione del farmaco possa causare ipotensione o precipitare una condizione di ischemia miocardica latente. Per questa ragione l’utilizzo di nifedipina a rilascio immediato è da considerarsi potenzialmente inappropriato. Nel campione in esame si registrano solo 24 pazienti over 65 in trattamento con nifedipina in gocce 30 ml 20 mg/ml. Le sulfaniluree a lunga durata d’azione (clorpropamide, glimepiride, glibenclamide; ATC A10BB02, A10BB12, A10BB01) possono causare negli anziani ipoglicemie prolungate e l’effetto è potenziato dalla ridotta eliminazione dovuta al declino della funzionalità renale associata all’età. Inoltre è stato documentato che negli anziani la clorpropamide possa causare sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Per tali ragioni, l’uso di questi farmaci è ritenuto potenzialmente inappropriato negli anziani. Nel campione in esame si registrano solo 3 pazienti over 65 in trattamento con glibenclamide (ATC A10BB01) e 103 con glimepiride.

Discussione e conclusioni

I dati mostrano quanto era intuibile, cioè che la probabilità di ricovero ospedaliero si concentra nell’ultimo anno di vita con una percentuale fino a 20 volte più elevata rispetto a quanto si registra nella popolazione generale e tale rischio è del tutto indipendente dal distretto di residenza. Se sommiamo i costi evidenziati dal flusso EMUR per gli accessi in PS, i costi dei DRG dei ricoveri ospedalieri, i costi relativi alle prestazioni registrate sul file C ed i costi registrati sul flusso della farmaceutica convenzionata, ci avviciniamo, per difetto (poiché non sono stati analizzati i costi derivati dal flusso degli acquisti diretti dei farmaci ed i costi dell’assistenza territoriale, ad es. i ricoveri in RSA, Cure Intermedie, ADI, Cure palliative domiciliari) ai costi sanitari delle persone nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita (tabella 48), che corrisponde al 3,7% e 2,9% del totale della spesa sanitaria della Regione Marche nel 2019 (2.923.358.660). Dall’analisi dei ricoveri nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita delle persone residenti nelle Marche nel 2019 si è visto che su un totale di 225.408 ricoveri, 18.708 (8,30%) sono avvenuti nell’arco dell’ultimo anno di vita di una persona e 14.025 (6,22%) negli ultimi 3 mesi di vita. Questi 18.708 ricoveri corrispondono a 371.216 giornate di degenza, quasi l’11% delle giornate di degenza totali, è quindi evidente la lunghezza dei ricoveri stessi. Nell’ultimo trimestre di vita si sono avute 284.609 giornate di degenza, l’8,38% del totale. L’analisi delle strutture dove avvengono questi ricoveri è indicativa sul come vengono utilizzate alcune strutture “per acuti” della regione Marche. È evidente che la percentuale di ricoveri di pazienti in fase di terminalità è più alta nei “piccoli ospedali” piuttosto che nelle strutture ospedaliere con un numero maggiore di posti letto e specialistiche della stessa Area Vasta. Ad esempio 18,52% di Amandola rispetto al 10,03% di Urbino o 8,6% e 10,345 rispettivamente di Pesaro e Fano. L’AV2 mostra il 14% a Cingoli e l’11,33% a Fabriano, rispetto al 9,92% e 9,86% di Jesi e Senigallia. Come prevedibile ancora più bassa la percentuale relativa all’Azienda Ospedaliera di Ancona con 6,82%. In AV3 sono più alte le percentuali a Camerino (10,84%) e San Severino (10,48%) rispetto a Macerata e Civitanova, 8,45% e 5,9%. Altissima la percentuale di ricoveri di persone nel loro ultimo anno di vita all’INRCA, sia di Ancona che di Fermo, rispettivamente 20,47% e 30,17%. Interessante anche l’analisi delle strutture private convenzionate, che vanno da percentuali altissime, come la Clinica Marchetti in AV3 in cui il 36,80% di degenti muore entro l’anno e strutture con percentuali molto basse perché dedite ad attività specialistiche selezionate, come ad esempio Villa Igea in AV2 con lo 0,47% di ricoveri di persone morte entro l’anno. La maggior parte di questi ricoveri avviene nelle Unità Operative di Medicina Generale, Oncologia, Lungodegenza e Geriatria ed in regime di urgenza (69,95% nell’ultimo trimestre di vita e 67,62 nell’ultimo anno di vita) e meno del 20% sono ricoveri programmati.

Un dato importante è che in un’alta percentuale di casi, 48,10% nell’ultimo anno e nel 39,18% nell’ultimo trimestre, la dimissione è stata “ordinaria” quindi senza nessun tipo di “dimissione protetta”. L’analisi delle prestazioni ospedaliere segnalate nelle SDO mostra un numero elevato di radiografie del torace di routine ed un discreto numero di TAC sia del capo, che dell’addome e del torace. Anche l’analisi del file C sulle prestazioni ambulatoriali mostra un elevato numero di TAC sulle quali sarebbe importante fare un approfondimento per verificarne l’appropriatezza. Il campione analizzato è risultato gravato da molteplici comorbilità: le oltre 9000 persone considerate con più di 81 anni, in più di 3000 casi avevano 5 comorbilità segnalate. Importante la valorizzazione del DRG dei ricoveri ospedalieri delle persone nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita, rispettivamente Euro 84.458.339 (quasi l’11% del totale del 2019) e 64.230.438, circa l’8% del totale.

Significativa anche l’analisi del flusso EMUR che ha mostrato che nel 2019 si sono avuti complessivamente 519.794 accessi al Pronto Soccorso, di cui 20.437 (circa il 4%) nel corso dell’ultimo anno e 14.082 (2,7%) dell’ultimo trimestre di vita. Questi accessi corrispondono a 9.523 persone (il 76% di tutti i deceduti nel 2019) e 5.959 persone (47,6%). Quindi molte persone hanno dovuto effettuare più di un accesso.

I costi delle prestazioni effettuate nell’ultimo anno e nell’ultimo trimestre di vita del nostro campione nell’anno 2019, sono risultati rispettivamente 10.465.678 e 5.039.802 euro.

Dall’analisi dei consumi e della spesa dei farmaci assunti a domicilio dai pazienti deceduti nel periodo aprile – dicembre 2019 e distribuiti sul territorio attraverso le farmacie convenzionate (flusso farmaceutica convenzionata) si vede che sono state registrate prescrizioni farmacologiche per 12.021 pazienti, pertanto il 96% della popolazione in esame ha ricevuto almeno una prescrizione farmaceutica, per un totale di spesa di 17.595.361,97 Euro nell’ultimo anno di vita e 7.563.607,66 Euro nell’ultimo trimestre di vita.

Il processo di invecchiamento e l’aumentare dell’età si associano spesso a un accumulo di fattori di rischio e/o patologie. In particolare, la presenza di due o più patologie caratterizza il 94% degli ultra sessantacinquenni del campione. La diretta conseguenza di tale fenomeno è l’utilizzo di un elevato numero di farmaci applicando fedelmente l’evidence based medicine per trattare ogni singola patologia. Sarebbe piuttosto necessario considerare il paziente nel suo complesso e selezionare, tra i trattamenti possibili, solo quelli realmente necessari e prioritari per la sua condizione clinica, limitando il numero di principi attivi il cui utilizzo non è supportato da una reale esigenza terapeutica. Per esempio, nei pazienti con una aspettativa di vita limitata, la prescrizione di farmaci ‘preventivi’ la cui funzione è ridurre il rischio di eventi acuti potrebbe essere poco vantaggiosa (per esempio antipertensivi, ipolipemizzanti, antiaggreganti, farmaci per il trattamento dell’osteoporosi) poiché richiede periodi lunghi per vedere i benefici di tali trattamenti. Di contro si assiste ad un aumento del rischio di interazioni farmacologiche, a una cascata prescrittiva e all’insorgenza di reazioni avverse (ADRs) anche gravi. Tenendo inoltre in considerazione che i cambiamenti fisiologici, tipici delle fasi terminali (riduzione della funzionalità d’organo in particolare renale, modificazioni della composizione corporea, riduzione delle proteine circolanti) possono causare l’alterazione della farmacocinetica e della farmacodinamica dei farmaci assunti, è evidente come sia assolutamente necessario limitare e monitorare la politerapia, personalizzando il trattamento farmacologico di ogni paziente sulla base della valutazione rischi-benefici.

Vista l’entità della spesa totale di 108.874.540 ottenuta sommando i costi ricavati da ciascuno dei flussi esaminati, anche se il rapporto percentuale rispetto all’intera spesa sanitaria regionale non è alto (3,7%), sarebbe necessario approfondire la valutazione in merito all’appropriatezza di utilizzo delle risorse sanitarie analizzate e verificare quanto queste incidono sul miglioramento della qualità della salute e della vita delle persone assistite e delle loro famiglie. Sarebbe inoltre interessante verificare quante delle persone del campione analizzato sono state accompagnate al PS partendo dal proprio domicilio di residenza o da una residenza protetta, quanti di questi stavano usufruendo di un servizio domiciliare, ADI o Cure Palliative non H24 e quante famiglie si dichiarano soddisfatte dell’assistenza ricevuta.

Con molta probabilità un investimento nei servizi territoriali ed in particolare in una Rete delle Cure Palliative H24 potrebbe ridurre il numero di accessi al Pronto Soccorso, il numero di ricoveri in strutture per acuti, il numero di prestazioni ambulatoriali, garantendo al contempo un’assistenza sanitaria efficace ed efficiente. Oggi nella regione Marche l’Assistenza Domiciliare Integrata non è un servizio H24 e le Cure Palliative vengono fornite solo nell’ultima fase della vita, spesso solo ai pazienti oncologici e con un servizio frammentato (dati ASUR DG 259/22 a).

Con evidenze così palesi appare strano che le Cure Palliative siano ancora così poco diffuse e soprattutto sotto finanziate. È probabile che si debbano ancora condividere, tra operatori, istituzioni e cittadini gli elementi fondanti dell’approccio palliativo perché questo richiede una rivoluzione culturale di tutta la società che deve imparare ad accettare il fine vita e la morte come parte della vita stessa.

L’identificazione precoce e l’integrazione dei servizi sono componenti chiave per fornire servizi di Cure Palliative di qualità che garantiscano il miglior servizio possibile per i pazienti e le loro famiglie.

L’affermazione di Smith nel suo editoriale sul New England Journal of Medicine nel 2010 appare ancora quanto mai attuale: “Noi stiamo incrementando i costi e fornendo cure di basso livello a causa di cose che non facciamo” e ancora “iniziare le discussioni sulla possibilità di morire e sulle decisioni di fine vita rappresenta il prerequisito indispensabile per una adeguata pianificazione delle cure. L’importanza di queste discussioni è oggi evidente: i malati che hanno la possibilità di confrontarsi su questi aspetti manifestano minore ansia e depressione, ricevono cure meno aggressive alla fine della vita, quasi mai muoiono in reparti di rianimazione. In più, questo permette ai familiari sopravvissuti di avere una qualità di vita migliore e permette alla nostra società di risparmiare milioni di dollari.”

Acronimi

• AGENAS: AGEnzia NAzionale per i Servizi Sanitari Regionali

• BPCO: Bronco Pneumo Patia Cronico Ostruttiva

• ATC: Classificazione Anatomica-Terapeutica-Chimica dei medicinali

• FANS: Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei

• HPCU: Unità Italiane di Cure Palliative Domiciliari

• LEA: Livelli Essenziali di Assistenza

• MMG: Medico di Medicina Generale

• NAO: Nuovi Anticoagulanti Orali

• NICE: National Institute for Health and Care Excellence

• OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
(WHO: World Health Organization)

• SSN: Servizio Sanitario Nazionale

Legenda

^{Numero distretti}

1 Distretto di Pesaro

2 Distretto di Urbino

3 Distretto di Fano

4 Distretto di Senigallia

5 Distretto di Iesi

6 Distretto di Fabriano

7 Distretto di Ancona

8 Distretto di Civitanova marche

9 Distretto di Macerata

10 Distretto di Camerino

11 Distretto di Fermo

12 Distretto di San Benedetto del Tronto

13 Distretto di Ascoli Piceno

^{Aree Vaste (AAVV)}

AV1 Area Vasta 1 Pesaro

AV2 Area Vasta 2 Ancona

AV3 Area Vasta 3 Macerata

AV4 Area Vasta 4 Fermo

AV5 Area Vasta 5 Ascoli 

^{Aziende e INRCA}

AZ-905 AO Az. Osp. Ospedali Riuniti Ancona AORAN

AZ-901 MN Az. Osp. Marche Nord AOMN

AZ-921 INRCA INRCA INRCA

PC Privato convenzionato

Bibliografia

• Afshar K, Müller-Mundt G, van Baal K, et al. Optimalcareattheendoflife(OPAL):protocollodistudiodiunostudioprospetticointerventisticoametodimisticonpretest-posttest-designinuncontestodiassistenzasanitariaprimariaconsiderandoilpuntodivistadimedicigenerici,parentidipazientidecedutiestakeholderdell’assistenza sanitaria. BMC Health Serv Res2019; 19: 486. DOI: 10.1186/s12913- 019-4321-9.

• AGENAS – Studio osservazionale sull’applicazione di un modello integrato di cure palliative domiciliari nell’ambito della rete locale di assistenza a favore di persone con patologie evolutive con limitata aspettativa di vita.https://italialongeva.it/wp-content/uploads/2020/06/Fabrizio-Limonrta-11-luglio.pdf

• ASUR DG n. 259 del 6 aprile 2022 – Rete Hospice/Cure Palliative Domiciliari ASUR Marche.

• Bernabei R, Landi F, Onder G, et al. Second and Third Generation Assessment Instruments: The Birth of Standardization in Geriatric Care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2008; 63: 308 -13.

• Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee.World Health Organ Tech Rep Ser1990; 804: 1-75.

• Cancian M, Lora Aprile P, “Le cure palliative in Medicina Generale: aspetti etici, relazionali, clinici e organizzativi. Pacini Editore, Pisa, 2004 pp. 211.

• Cartabellotta A, Varani S, et al. “Linee guida per l’assistenza agli adulti nel fine vita”. Evidence2016; 8(6): e1000143 doi: 10.4470/E1000143.

• Cochinov HM. La Terapia della dignità. Parole per il tempo che rimane. Il Pensiero Scientifico Editore, 2015. Cap. II° pp. 57.

• Corli O, Pellegrini G, Bosetti C, et al. Impact of Palliative Care in Evaluating and Relieving Symptoms in Patients with Advanced Cancer. Results from the DEMETRA Study. Int J Environ Res Public Health2020; 17: 8429. doi: 10.3390/ijerph17228429. 

• Documento del Tavolo di Lavoro AIOM-SICP. 2015. Cure palliative precoci e simultanee.
https://www.aiom.it/cure-palliative-precoci-e-simultanee/.

• De Graaf E, Zweers D, Valkenburg ACh, et al. Hospice assist at home: does the integration of hospice care in primary healthcare support patients to die in their preferred location – A retrospective cross-sectional evaluation study. Palliat Med2016; 30: 580-6. doi: 10.1177/0269216315626353.

• Global Atlas of Palliative Care at the End of Life January 2014, Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. 

• Gòmez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, et al. Prevalence and characteristics of patients with advanced chronic conditions in need of palliative care in the general population: A cross-sectional study. Palliat Med2014; 28: 302-11.

• L’uso dei farmaci nella popolazione anziana in Italia” – Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OsMed), Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), Istituto Superiore di Sanità (ISS).

• Documento intersocietario SICP-SIN. Luglio 2018. Le Cure Palliative nel malato neurologico. 

• Lora Aprile P. Governo delle cure palliative e del fine vita” . In: Manuale per operatori della sanità pubblica “Governare l’assistenza primaria”. Progetto editoriale del Gruppo di Lavoro Nazionale Primary Health Care della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica. Realizzato in collaborazione con APRIRE – Assistenza PRimaria In REte – Salute a Km 0.https://www.aprirenetwork.it/2018/04/04/governo-delle-cure-palliative-e-del-fine-vita. Ed. Mondadori Bruno. 2016.

• “Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Nazionale e Regionale Gennaio-Dicembre 2019 – aggiornamento 29.10.2020” – Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Aggiornamento b

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Care of dying adults in the last days of life. December 2015. Disponibile a:
www.nice.org.uk/guidance/NG31.

• Rapporto Annuale sull’attività di ricovero ospedaliero (dati SDO 2019). Portale del Ministero della salute.

• RossiP,CrippaM,ScaccabarozziG.TheRelationshipbetweenPractitionersandCaregiversduringa Treatment of Palliative Care: A Grounded Theory of a Challenging Collaborative Process. Int JEnvironResPublicHealth2021;18(15): 8081.doi:10.3390/ijerph18158081.

• Sawatsky R. Porterfield P, Lee J, et al. Conceptual foundations of a palliative care approach: a knowledge synthesis. BMC Palliat Care 2016; 15: 5.

• Scaccabarozzi et al. Progettare e realizzare il miglioramento nei Servizi di Cure Domiciliari – Corso di Formazione Manageriale per Dirigenti di Struttura Complessa dell’Area di Sanità Pubblica- Scuola IREF-Bocconi-Ottobre, 2001;

• Scaccabarozzi P, Lora Aprile P, Lovaglio MD, et al. Sviluppo del LEA Cure Palliative Domiciliari nelle ASL. 7° Supplemento al n.26- I quaderni di Monitor-AGENAS, 2010.

• Scaccabarozzi G, Amodio E, Riva L, et al. Clinical Care Conditions and Needs of Palliative Care Patients from FiveItalianRegions:PreliminaryDataoftheDEMETRAProject.Healthcare(Basel).2020;8: 221.doi: 10.3390/healthcare8030221. 

• Scaccabarozzi G, Crippa M, Amodio E, Pellegrini G. Valutazione dei costi dellecure palliative domiciliari in Italia: risultati di uno studio multicentrico Demetra.Healthcare2022; 10: 359. doi: 10.3390/healthcare10020359.

• Smith TJ, Hillner BE. Bending the cost curve in cancer care. N Eng J Med2011: 364; 2060-5.

• Tanuseputro P, Wodchis WP, Fowleret R, al. The Health care cost of dying: a population based retrospective cohort study of the last year of life in Ontario- Canada. PLoS One2015; 10(3):e0121759. doi: 10.1371/journal.pone.0121759.

• Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Eng J Med 2010; 363: 733-42.